แบบยืนยันการรับสิทธิ์จากรัฐ AS40-1 แบบแสดงความประสงค์ AS40-1 แบบฟอร์มนี้จัดทำขึ้นเพื่อรวบรวมข้อมูลส่งรัฐเพื่อยืนยันสิทธิ์สนับสนุนค่าเล่าเรียนจากรัฐ Step 1 of 3 – ข้อมูลนักศึกษา 0% อ่านข้อมูลและกรอกให้ครบถ้วน ๑. นักศึกษาที่มีสิทธิ์ได้แก่ นักศึกษาที่มีสถานภาพกำลังศึกษาและต้องชำระเงินในรายการค่าเล่าเรียนหน่วยกิตในภาค ๑/๒๕๖๔ เท่านั้น ๒. เมื่อนักศึกษาแจ้งความประสงค์แล้วถือว่าข้อมูลดังกล่าวเป็นที่สุด ไม่สามารถเปลี่ยนแปลง เนื่องจากสถาบันฯ ต้องนำข้อมูลส่งรัฐทันทีวันที่กรอก* ปีการศึกษา*ปีการศึกษา25672566256525642563256225612560ภาคการศึกษา*ภาคที่121. ข้อมูลนักศึกษาหลักสูตร สาขาวิชา ที่เรียน*กรุณาเลือกสาขาวิชาสถาปัตยกรรมศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาสถาปัตยกรรมสถาปัตยกรรมศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาสถาปัตยกรรมสถาปัตยกรรมศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาสถาปัตยกรรมเพื่อชุมชนและสิ่งแวดล้อมศึกษาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการศึกษาแบบองค์รวมศิลปศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาผู้ประกอบการสังคมประกาศนียบัตรบัณฑิต สาขาวิชาชีพครูระดับการศึกษา*ปริญญาตรีป.บัณฑิตปริญญาโทเลขบัตรประจำตัวประชาชน* เลขบัตรประจำตัวนักศึกษา* ชื่อนักศึกษา* คำนำหน้านายนางน.ส. คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้*E-mail address* 2. ข้อมูลการแสดงความประสงค์ด้วยการยืนยันตัวตนผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ที่สถาบันฯ จัดทำขึ้น ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้กระทำการยืนยันตัวตน และยืนยันสิทธินี้ด้วยตัวข้าพเจ้าเอง โดยข้าพเจ้าขอแสดงความประสงค์ ดังนี้* ข้าพเจ้า ขอยืนยันสิทธิรับส่วนลด ค่าเล่าเรียนและค่าธรรมเนียมการศึกษาสถาบันอุดมศึกษาของรัฐ ตามมาตรการการลดภาระค่าใช้จ่ายด้านการศึกษาของนักศึกษาในสถาบันอุดมศึกษาภาคเอกชน ของกระทรวงการอุดมศึกษา วิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม ในภาคเรียนที่ ๑/๒๕๖๔ ตามมติคณะรัฐมนตรี และในการนี้ข้าพเจ้าขอมอบอำนาจให้สถาบันรับเงินที่ภาครัฐสนับสนุน ๕,๐๐๐ บาท แทนข้าพเจ้าในส่วนที่ข้าพเจ้าพึงได้รับ และออกหลักฐานการรับเงินเพื่อเป็นหลักฐานแก่กระทรวงการคลัง/สำนักบริหารหนี้สาธารณะในนามข้าพเจ้าต่อไป ข้าพเจ้า ขอสละสิทธิรับส่วนลด ค่าเล่าเรียนและค่าธรรมเนียมการศึกษาค่าเล่าเรียนและค่าธรรมเนียมการศึกษาสถาบันอุดมศึกษาของรัฐ ตามมาตรการการลดภาระค่าใช้จ่ายด้านการศึกษาของนักศึกษาในสถาบันอุดมศึกษาภาคเอกชน ของกระทรวงการอุดมศึกษา วิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม ในภาคเรียนที่ ๑/๒๕๖๔ ตามมติคณะรัฐมนตรี สถานภาพเป็นนักศึกษาซ้ำ* ข้าพเจ้ามีสถานภาพเป็นนักศึกษาสถาบันอาศรมศิลป์เท่านั้น ข้าพเจ้ามีสถานภาพเป็นนักศึกษาในสถาบันอุดมศึกษาอื่นด้วย เฉพาะผู้ที่มีสถานภาพเป็นนักศึกษาในสถาบันอุดมศึกษาอื่นด้วยผู้ที่มีสถานภาพเป็นนักศึกษาในสถาบันอุดมศึกษาอื่น นอกจากสถาบันอาศรมศิลป์ข้าพเจ้า ขอยืนยันสิทธิรับส่วนลด จาก*ระบุชื่อเต็มของสถาบันอุดมศึกษาที่เลือกขอรับเงิน เฉพาะผู้เรียนซ้ำหลายสถาบันระบุชื่อ สถานศึกษา ที่นักศึกษาขอยืนยันสิทธิรับส่วนลด* เฉพาะผู้เรียนซ้ำหลายสถาบันระบุชื่อ สถานศึกษา ที่นักศึกษาขอยืนยันสิทธิรับส่วนลด* เฉพาะผู้เรียนซ้ำหลายสถาบันระบุชื่อ สถานศึกษา ที่นักศึกษาขอยืนยันสิทธิรับส่วนลด* ข้อมูลค่าเล่าเรียน ค่าธรรมเนียมการศึกษา ที่ชำระเรียบร้อยแล้วชำระค่าธรรมเนียมทางธนาคาร กรุงเทพ สาขาถนนประชาอุทิศราษฎร์บูรณะ ชื่อบัญชี สถาบันอาศรมศิลป์ เลขที่บัญชีดังนี้ ศิลปศาสตร์ 235-0-78205-4ชำระค่าธรรมเนียมทางธนาคาร กรุงเทพ สาขาถนนประชาอุทิศราษฎร์บูรณะ ชื่อบัญชี สถาบันอาศรมศิลป์ เลขที่บัญชีดังนี้ สถาปัตยกรรมศาสตร์ 235-0-78572-7ชำระค่าธรรมเนียมทางธนาคาร กรุงเทพ สาขาถนนประชาอุทิศราษฎร์บูรณะ ชื่อบัญชี สถาบันอาศรมศิลป์ เลขที่บัญชีดังนี้ ศึกษาศาสตร์ 235-0-78571-9อัตราค่าเล่าเรียนที่ข้าพเจ้าต้องชำระตามข้อมูลที่หลักสูตรแจ้ง (บาท)*จำนวนเงินค่าเล่าเรียนที่ข้าพเจ้าชำระแล้วรวม (บาท)*วันที่ชำระเงิน*ดูจากหลักฐานชำระเงิน YYYY slash MM slash DD เวลาที่ชำระเงิน*ดูจากหลักฐานชำระเงิน : ชั่วโมง นาที ชำระเงินจากธนาคาร*กรุณาเลือกกรุงเทพกสิกรไทยไทยพาณิชย์กรุงไทยกรุงศรีอยุธยาทหารไทยธนชาตยูโอบีซีไอเอ็มบีสแตนดาร์ดชาร์เตอร์ดออมสินเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรเลขที่หลักฐานชำระเงิน* 3. ข้อมูลแนบท้ายข้าพเจ้าได้แนบไฟล์หลักฐานมาพร้อมแบบแจ้งความประสงค์ ดังนี้นักศึกษาจะได้รับสิทธิ์เมื่อส่งหลักฐานครบถ้วนเท่านั้น โดยตรวจสอบได้จากอีเมลนักศึกษาที่กรอกไว้ในแบบแจ้งความประสงค์ นี้(๑) แนบรูปบัตรประชาชนด้านหน้าบัตรเท่านั้น*ตั้งชื่อไฟล์ด้วย หน้าบัตร ชื่อนักศึกษา รองรับไฟล์รูป นามสกุลไฟล์ .jpg ขนาดไม่เกิด 1MBAccepted file types: jpg, jpeg, png, gif.FileTitle(๒) แนบหลักฐานชำระทั้งหมดตามจำนวนเงินรวมค่าเล่าเรียนภาค ๑/๒๕๖๔ และตรงตามอัตราที่หลักสูตรแจ้ง*ตั้งชื่อไฟล์ด้วย ยอดจ่าย ชื่อนักศึกษา รองรับไฟล์รูป นามสกุลไฟล์ .jpg ขนาดไม่เกิด 1MBAccepted file types: jpg, jpeg, png, gif.FileTitle(๓) แนบรูปหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารที่เป็นชื่อนักศึกษาเท่านั้น*ตั้งชื่อไฟล์ด้วย หน้าบัญชี ชื่อนักศึกษา รองรับไฟล์รูป นามสกุลไฟล์ .jpg ขนาดไม่เกิด 1MBAccepted file types: jpg, jpeg, png, gif.FileTitleข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากตรวจสอบภายหลังพบว่ามีข้าพเจ้าให้ข้อความเท็จ ข้าพเจ้ายินดีคืนเงินเต็มจำนวนพร้อมอัตราดอกเบี้ยปรับตามเงื่อนไขที่กฎหมายกำหนดทันที*นักศึกษาทำเครื่องหมาย ถูก ในช่องยืนยันข้อมูล ข้าพเจ้าตรวจสอบแล้วขอยืนยันข้อมูลข้างต้นทั้งหมดเป็นความจริงถูกต้อง ลงชื่อนักศึกษา*การกรอกแบบออนไลน์ทางอินเทอร์เน็ตถือว่านักศึกษาเป็นผู้ลงลายมือชื่อและรับรองความถูกต้องของข้อมูลดังกล่าว ตามพระราชบัญญัติว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ พ.ศ. ๒๕๔๔ และที่แก้ไขเพิ่มเติม ดังนั้น หากนักศึกษาจงใจกรอกข้อมูลอันเป็นเท็จ อาจมีความผิดทางอาญาฐานแจ้งความเท็จระบุคำนำหน้า ชื่อ นามสกุล จริงตามบัตรประชาชน* การยืนยันตัวตนผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์วันที่: 30/09/2023 User IP Address: 44.192.254.173 ส่วนของหลักสูตรดำเนินการ ลงชื่อผู้อำนวยการศึกษา ส่งฝ่ายบัญชี วันที่ วันที่ 99223Δ
